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Plano de Saúde e Seguro saúde. Qual a diferença?

Neste artigo você vai entender o que é um seguro saúde e quais são as principais diferenças dele na comparação com o plano de saúde – o seu primo famoso.

Também conhecerá as diferentes modalidades de assistência médica oferecidas por esses serviços privados que ocupam lacunas do Sistema Único de Saúde (SUS).

O final desse artigo também traz uma dica importante para verificar se você está sendo vítima de algum tipo de fraude ligada a seguro ou plano de saúde.

Diferenças entre plano de saúde e seguro saúde
Qual a diferença entre plano de saúde e seguro saúde? – Imagem: Freepik

Principal diferença entre seguro saúde e plano de saúde

A diferença central entre o seguro saúde e o plano de saúde está na forma como você tem acesso à cobertura da assistência médica. No primeiro caso, o segurado escolhe a clínica, o hospital ou laboratório da rede privada onde deseja ser atendido, recebe  o atendimento, paga por ele e pede que a seguradora reembolse o valor do serviço (falaremos mais disso ainda neste texto).

Pronto. Agora você já se lembrou do funcionamento do plano de saúde, que é muito mais conhecido do que o seguro. Já recordou que, no caso dos planos, o usuário deve buscar atendimento junto aos prestadores de serviços credenciados.

Essa é a diferença principal do funcionamento dos dois modos de cobertura e vale para todos os serviços de saúde, como: consultas médicas, procedimentos hospitalares e exames laboratoriais.

A Constituição Federal protege direitos fundamentais de todos os cidadãos. A saúde está entre essas garantias que o Estado brasileiro reconheceu como inerentes à condição humana e, portanto, um bem essencial para uma vida digna. Dessa forma, o mesmo Estado deu um novo significado ao Sistema Único de Saúde (SUS), que é fundamental para a nação brasileira.

Apesar do importante papel que desempenha, o SUS tem limitações que acabam por incentivar a busca por alternativas de cobertura privada. Se você decidiu seguir esse caminho, é bom que saiba distinguir as características do seguro e do plano de saúde. Essa distinção também implica em cuidados exigidos na hora de escolher a modalidade de cobertura mais conveniente para você.

Como funciona um plano de saúde?

O plano de saúde é uma empresa privada que oferece cobertura de assistência médica, em diferentes níveis de complexidade, por meio da sua rede de prestadores de serviço credenciados. Você pode ter um plano individual, familiar, empresarial ou coletivo, por exemplo.

O individual, por oferecer um serviço personalizado, costuma ser a opção mais cara, considerando que, obviamente, todo o custo corresponde à cobertura de uma pessoa, enquanto nas outras modalidades o preço do serviço é relativizado pelo número de pessoas cobertas.

Já com o plano familiar, o contratante protege a (o) cônjuge, os pais e os filhos. O plano coletivo é muito usado por sindicatos. Os empresariais, como o nome explicita, oferecem cobertura médica aos colaboradores das empresas contratantes.

O plano de saúde também pode ser classificado de acordo com a sua abrangência. Os planos de saúde de referência são os mais completos e, por isso, mais caros. Já os segmentados conseguem oferecer modalidades mais acessíveis.

É a própria segmentação dos serviços que os torna mais em conta. Isso possibilita que uma mulher grávida, por exemplo, escolha uma cobertura de assistência médica direcionada para o acompanhamento obstetrício, com pré-natal, exames específicos para o monitoramento da gestação, parto e tudo o que envolve os cuidados de saúde na geração de uma vida.

A escolha do plano de saúde ideal depende muito do perfil do contratante. Se você viaja ou se muda com frequência, é melhor ter um plano com cobertura nacional. Há também as opções de planos regionais.

O seguro de saúde

A grande vantagem do seguro de saúde, na comparação com o plano, é poder buscar um médico, laboratório ou hospital da sua preferência, sem a limitação da lista de credenciados definida.

Custo-benefício

Com essa informação sobre a liberdade, intuitivamente tendemos a imaginar que o seguro tem um custo mensal maior do que o plano. Na verdade, na maioria dos casos, não tem. Os seguros de saúde costumam ser mais baratos do que os planos.

Por outro lado, enquanto os planos oferecem serviços totalmente cobertos por seus contratos (com os custos incluídos na própria mensalidade), os seguros não reembolsam 100% do preço que o segurado paga num procedimento laboratorial ou médico-hospitalar.

Os seguros e planos de saúde são regulados pela Agência Nacional de Saúde Complementar, a ASN. A maior liberdade dos planos também inclui regras mais flexíveis para a personalização da assistência médica contratada. A agência mantém os planos sob um regime mais restritivo.

Qual a carência dos planos e seguros de saúde?

Os planos de saúde e seguros de saúde têm carência, que é o prazo para o início da vigência da cobertura contratada. Os seguros, no entanto, costumam abrir exceções para os procedimentos que não exigem valores altos de reembolso. Dessa forma, a cláusula que disciplina a carência deve ser lida com muita atenção, assim como todo o contrato, mas esse é um aspecto é muito relevante, pois envolve diretamente o tempo da assistência médica que se pretende obter.

Como resolver um problema com o seu seguro ou plano de saúde?

O melhor caminho para resolver qualquer problema no seu plano ou seguro de saúde é tratar diretamente com a sua operadora. Se isso não funcionar, relate o problema à ANS. Em último caso, se o problema não for resolvido por essas vias, só resta solicitar a intervenção do Estado por meio da Justiça.

Débitos indevidos de seguro ou plano de saúde que você não contratou

Seu plano ou seguro saúde te cobrou indevidamente? Saiba o que fazer
Seu plano ou seguro saúde te cobrou indevidamente? Saiba o que fazer

Pode ser que você tenha um plano ou seguro de saúde e não saiba. Isso porque algumas seguradoras passam a debitar valores correspondentes aos serviços nas contas bancárias de pessoas que não as contrataram. Por isso, tenha o hábito de ler com cuidado o extrato da sua conta. Pode ser que você encontre débitos indevidos nele, caso tenha sido vítima desse tipo de fraude. Se isso aconteceu com você, é possível solicitar a restituição dos valores debitados indevidamente, além de uma indenização por danos morais. Nesses casos, os processos costumam envolver o banco, já que os pagamentos não foram autorizados pelo cliente.

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